( )×××字×××号
兹证明债权人××××的法定代表人(或法定代表人的代理人)×××与债务人××××的法定代表人(或法定代表人的代理人)×××于×××年×月×日，在××(签约地点或本公证处)，在我的面前，签订了《××××还款(物)协议》。
经查，债权人××××与债务人××××年×月×日在××(地点)签订了《××××合同》，并经×××××公证处公正〔公证书编号( )××字××号〕;由于××××(原因)，该合同未能履行(或未完全履行)，为此，双方签订了上述《××××还款(物)协议书》;双方当事人签订协议的行为和协议内容符合《中华人民共和国民法通则》的规定。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十八条和《中华人民共和国公证暂行条例》第四条第十款的规定，特证明：债务人××××应按上述协议的规定，于××××年×月×日前，将欠款本金×币×××元、利息×币×××元，合计×币×××元(或 ××物品)偿还给债权人××××。
逾期不付，债权人××××可持本公证书向××××人民法院申请强制执行。
中华人民共和国××省××市(县)公证处
公证员 (签名)
××××年×月×日
注：
2、物品应写明名称、规格、数量、质量、交付地点、方式等;
3、债权人或债务人是自然人的，应写明其姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址;
4、如协议并非在公证员面前签订，证词中“在我面前”一句不写;
5、装订公证书时，应将原公证书放在后面。