XX妇幼保健院：
本人由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名： 的《出生医学证明》，现委托 同志到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名：
身份证号码：
委托人： 委托日期：
委托人： 性别： 出生年月： 年 月 日 有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
受托人： 性别： 出生年月： 年 月 日 有效身份证件类别：
有效身份证件号码：
联系电话：
与委托人关系：
委托人因不能亲自来 办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人张延耿代理本人领取婴儿姓名为***的《出生医学证明》。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名： 受托人签名：
年 月 日 年 月 日
xxxxxxxxx(单位或部门名称):
兹委托xxx(身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxx)负责办理xxxxxxxxxx工作(事宜),请予以办理，(或请将xxxxxxxx(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.
特此申明!
授权有限期:xxxx年xx月*xx日-xxxx年xx月xx日
委托人：xxx(身份证号：xxxxxxxxxxx)(亲笔签字)
被委托人：xxx(身份证号：xxxxxxxxxxxx)(亲笔签字)
单位名称: 公章
xxxx年xx月xx日
委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别： 联系电话：
有效身份证件号码：
受委托人姓名： 性别：
有效身份证件类别： 联系电话：
有效身份证件号码：
委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩，特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字： 受委托人签字：
年 月 日 年 月 日
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