委托人：姓名_____ _ ____ 学号__ ______ _______
身份证号
受托人：姓名_____ _____ 学号__ ____ _ _______
身份证号
委托理由说明(详细说明)：
(附：委托人与受托人身份证复印件各一份)
本人 (委托人)承诺委托 (受托人)领取本人的毕业证、学位证等一系列证件并办理相关离校手续，其间出现的一切法律与事实问题，由本人和受托人共同承担，特此声明!
委托人签名：
受托人签名：
年 月 日
本人 ，系青岛理工大学 届 专业硕士研究生，因故不能返校领取办理离校手续，特委托 (身份号码： )为我的代理人，全权代表我办理领取研究生***证件事宜。代理人承担核对本人研究生***证信息之责任。因委托而造成的遗失或损坏等相关责任由我本人全权负责。
委托人签名： 受托人签名：
委托人电话： 受托人电话：
年 月 日 年 月 日
本人因 原因，无法亲自来校领取本人的学位证书和毕业证书等毕业材料，本人特委托_________(身份证号： )代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料以及代办本人离校相关程序。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。
特此申明。
委托人姓名：
学 号：
学 院：
年级专业：
身份证号：
受委托人姓名：
身份证号：
家庭住址：
委托人签字： 受托人签字：
年 月 日 年 月 日
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