继续教育学院：
本人因 的原因不能按时到校领取毕业证书及档案，现本人(委托人)同意委托 (受托人)代为办理
事项，由此所造成的一切后果均由本人(委托人)承担。
委托人姓名 性别 身份证号码
学习形式 专业/层次 联系电话
受托人姓名 性别 身份证号码
工作单位 联系电话
委托人： 受托人：
年 月 日 年 月 日
本人因______原因，无法亲自来校领取。本人的学位证书和毕业证书等毕业材料，本人特委托_________(身份证号：__________)代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料以及代办本人离校相关程序。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。
特此申明。
委托人姓名： 学号： 学院： 年级专业： 身份证号：
受委托人姓名： 身份证号： 家庭住址：
委托人签字：_____ 受托人签字：
_____年 _____月_____日 _____年_____月_____日
本人因 原因，无法亲自来校领取本人的学位证书和毕业证书等毕业材料，本人特委托_________(身份证号：_____________________ )代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。
特此申明。
委托人姓名：___________________________
学 号：_________________________________
学 院：________________________________
年级专业：_____________________________ 级
身份证号：______________________________
受委托人姓名：___________________________
身份证号：_______________________________
家庭住址：_______________________________
委托人签字：______________ 受托人签字：_______________
_______年______月______日 _______年______月______日
注：请委托人亲自填写空白处，并务必附上委托人和受委托人的身份证件复印在同一页上的复印件一份。
附件：
委托人的身份证件正面复印件
受委托人的身份证件正面复印件
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