委托人姓名证件类型证件号码受委托人(代办人)姓名
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委托事项
委托事项涉及的保险合同号码
若委托事项涉及补、退费，本人同意将款项通过银行转账方式进行领取和支付，转账账户信息如下：
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委托人声明
本人自愿授权 为代办人，代理上述事项，如有纠纷，自愿承担相应责任，并保证亲笔签名。委托人签名： 日期： 年 月 日
受委托人(代办人)声明
1.受委托人保证本委托书为委托人亲笔签名，如有纠纷，受委托人自愿承担相应责任;
2.受委托人保证严格遵循委托人的真实意愿，如果所实施的行为超出授权范围，受委托人自愿承担相应责 任。
受委托人签名： 业务代码(保险营销员需填写)： 联系电话： 日期： 年 月 日
特别说明
1.本授权委托书仅适用于可以委托代办的保险合同变更项目。 2.授权人为办理保险合同变更项目的权利人。
3.请用黑色钢笔或签字笔在横线处清晰、无误的填写办理内容。为保障授权人的权益不受侵害，空白 处请用笔划除。
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案例：保险合同代签名的效力
某一案件涉及两份保险合同：第一份保险合同是在1998年4月签订的，老王的姐姐王云买了一份八八鸿利终身保险，这份保险意味着如果被保险人(王云)死亡，她的家人可以获得五万元的保险金。
第二份保险合同也是在1998年4月签订的，老王给妻子买了一份九九鸿福终身保险，这份保险约定，如果被保险人(老王的妻子)死亡，她的家人可以获得一万元的保险金。
据老王回忆，签订合同的时候，自己的姐姐和姐夫都在场，是姐夫代姐姐签的名。同时他自己的那份保险，也是自己代妻子签的名。老王指出，当时他还问过保险公司的业务员是不是可以代签，业务员说可以。老王拿出了当时的业务员做的记录作为证据。
2001年，被保险人王云因患乳腺癌病故。王云的家人向保险公司索赔，但遭到拒绝，为此双方闹上了法庭。不久，在法院确认第一份合同无效后，老王一气之下想退保，要求确认第二份保险合同也无效。
法院认为，老王的姐姐王云购买的这份保险，是以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人(王云)书面同意并认可保险金额的，合同无效。由于这份合同是老王的姐夫代他的姐姐签的字，所以合同无效。判决保险公司不必赔付五万元保险金，但要退还保险费。
对于老王要求确认第二份保险合同无效的请求，法院认为，由于有证据证明老王的妻子签订合同时在现场，所以合同有效，驳回了老王的诉讼请求。
关于保险合同的代签名问题，主要有两种情况：一种是被保险人不在现场的代签名;第二种是被保险人在现场的代签名。本案争论的焦点就是确认被保险人当时是否在场的问题：
在第一份保险合同中，我们注意到，保险公司的两名业务员到老王家里推销保险，老王以及他的姐姐在业务员的劝说下才决定购买这两份保险。由于是老王的姐夫代替自己的妻子签的名，所以，只要证明老王的姐姐(被保险人)当时在现场就可以了。保险公司一方认定老王的姐姐当时没有在场，但是拿不出确凿的证据来。而老王一方能够拿出保险公司的业务员出具的证明，证明老王的姐姐当时在现场。
代签行为事实上是一种代理行为。该代签行为是否经过了王云的同意，或者说当时王云是否在场，保险公司的业务员应该是最清楚的。而在保险合同上是否可以代签，什么情况下代签是有效的，业务员应当是知道的。所以在这场纠纷中，就代签行为是否征得了被保险人的同意的问题，业务员是存在过错的。而业务员与保险公司之间是一种代理关系，业务员是保险公司的代理人，代理的结果归属于被代理人，即保险公司，也就是责任应该由被代理人即保险公司承担。如果保险公司要追究业务员的这种过错，则属于保险公司与业务员之间的内部关系。
由于老王的姐姐王云已经死亡，双方对王云是否在场存在争议。在这种情况下，能否认定保险合同无效呢?我们认为，根据《保险法》第十七条第一款的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。该条款通常被认为是关于保险人说明义务和投保人如实告知义务的规定。也就是说，保险人必须正确、如实、全面的说明保险合同的有关条款。否则，就视为弃权，其不利后果将由保险人自己承担，而不能归罪于投保人或者被保险人。
就本案来说，保险公司的业务员为了自身利益，误导了投保人，本来应该明确告知要求被保险人亲笔签名或在被保险人同意的情况下由他人签名，但事实上却没有这样做，违反了法定的义务，该不利后果应该由保险公司承担。作为普通百姓的老王来说，对《保险法》的规定不懂，因而在本案中不存在任何过错。综上所述，法院应该判定该合同是有效的。但是，法院现在的判决是合同无效，该判决是值得商榷的。
在法院判定老王的姐夫为其姐姐代签的保险合同无效后，老王又想到了自己代妻子签名的那份合同。按照法院的逻辑推断，既然姐夫代姐姐签名的合同无效，那么自己代妻子签名的合同也应该是无效的。于是，老王决定退保，并要求确认合同无效。但是，保险公司认为，这份合同是有效的。老王于是把保险公司告上法庭，但法院认为这份合同是有效的，因为老王的妻子当时在场，就是默认了老王的代签名行为。这样的判决让老王疑惑不解，人死了，合同无效，不予赔付。人活着，合同有效，不能退保。
关于第二份保险合同的效力，是不存在任何问题的，合同有效。老王的代签名行为，得到了妻子的认可，因而是合法的代理行为。而问题的关键在于，老王想退保。根据《保险法》第十五条的规定，除本法另有规定，或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除保险合同。也就是说，老王没有必要请求法院判定合同无效，而应该直接向保险公司提出解除保险合同的请求。如果保险公司不同意解除合同，再向法院提起诉讼。
3.本案的启示
最大诚信原则是《保险法》的基本原则，它要求合同的当事人应该本着诚实、守信的原则，去履行自己的义务，不应该采取欺骗、误导等手段达到自己的目的。只有遵守诚信原则，才能使自己永远立于不败之地。从这个角度讲，信誉是企业的生命。
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