______人民法院
民事调解书
(______)______民再字第______号
原审原告(或原审上诉人)______(写明姓名或名称等基本情况)
原审被告(或原审被上诉人)______(写明姓名或名称等基本情况)
原审第三人______ (写明姓名或名称等基本情况)
(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与本院决定再审的案件用的民事判决书样式相同。)
案由：__________________。
______(写明原审当事人的姓名或名称和案由)一案，本院(或______人民法院)于______年______月______日作出(______)___民___字第___号民事判决(或调解协议)，已经发生法律效力。______年______月______日本院作出裁定，决定本案由本院提起再审(或进行提审)。(或“______年______月______日______人民法院指令本院对本案进行再审。”)
______(简要写明当事人的请求和案件的事实)。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
______(写明协议的内容)。
______(写明除免交的案件受理费外的其他诉讼费用的负担。没有的，此项不写)。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长：____________
审判员：____________
审判员：____________
______年____月____日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员：____________