申请人：__________________________________________________________________
被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所
请求事项：________________________________________________________________
事实与理由：______________________________________________________________
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此致
______人民法院
申请人：_____（签名或盖章）
_______年_______月_______日
附：有关证据及材料。