┌──────────────────┐
│本单位港口经营人与作业委托人签章后，│
│具有合同效力，有关港口经营人与作业委│
│托人之间的权利、义务和责任界限适用于│
│《水路货物运输规则》及港口费收的有关│
│规定。 │
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月度作业合同号码：编号：
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│约定货物进港时间和地点││承运人││ 应收费用 │
├─┬─────┬──┬┴─┬┴─┬─┴───┬──┬─┼─┬────┬──┤
│作│ 全 称 │││船名│ │航次│ │费│费率(元/│金额│
│业│ ││││ ││ │目│计费吨) │(元)│
│委├─────┼──┼──┼──┴─────┼──┴─┼─┼────┼──┤
│托│地址、电话│││预计航船到港时间││ │││
│人├─────┼──┼──┼────────┼────┼─┼────┼──┤
│ │银行、帐号│││运单号码││ │││
├─┴─┬───┼──┴┬─┼───┬─┬──┴───┬┼─┼────┼──┤
│起运港│ │换装港│ │到达港│ │费用结算方式││ │││
├─┬─┼─┬─┼─┬─┴─┴──┬┴─┴───┬─┬┴┼─┼────┼──┤
│发│货│件│包│价│作业委托人确│ 计费重量 │装│金│ │││
│货│名│数│装│值│定 ││卸│额│ │││
│符│ │ │ │( ├─┬────┼─┬────┤费│( │ │││
│号│ │ │ │元│重│ 体积 │重│ 体积 │率│元│ │││
│ │ │ │ │) │量│(长×宽 │量│(立方米)│ │) │ │││
│ │ │ │ │ │( │×高立方│( ││ │ │ │││
│ │ │ │ │ │吨│米) │吨││ │ │ │││
│ │ │ │ │ │) ││) ││ │ │ │││
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼─┼────┼──┤
│ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │││
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼─┼────┴──┤
│ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │总│ │
│ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │计│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼─┴───────┤
│ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │大写：│
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│ 合计 │ │ │ │ ││ ││ │ │核算员：│收款章 │
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│ 其 │ │ 约定作业日期 │├────┤│
│ 他 │ │ ││复核员：││
│ 委 │ ├───────┼────────┤││
│ 托 │ │ │││年 月 日│
│ 项 │ │ 约定作业期限 │├────┴────┤
│ 目 │ │ ││仓库验收 │
├──┼───────┼───────┼────────┤ 经办人 │
│ 特 │ │作业委托人签章│港口经营人签章 │年 月 日│
│ 约 │ │ │├─────────┤
│ 项 │ │ ││装船或交付│
│ 目 │ │年 月 日│年 月 日 │ 经办人 │
││ │ ││年 月 日│
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附件
1．作业委托单一式六份，顺序如下：
第一份（起运港入库或到达港提货联）起运或到达港口经营人－－→作业委托人－－→起运或到达港口经营人仓库；
第二份（作业委托人存查联）起运或到达港口经营人－－→作业委托人；
第三份（收据联）起运或到达港口经营人－－－－→作业委托人；
第四份（财务结算联）起运或到达港口经营人财务结算；
第五份（计费存查联）起运或到达港口经营人计费存查；
第六份（作业联）起运或到达港口经营人作业后存查。
2．作业委托单的抬头应印刷或填写港口经营人名称。
3．作业委托单第六份用厚纸印刷，其余五份均用薄纸印刷，印刷墨色应有区别为：结算联为红色、收据联为绿色、其他联为黑色。
4．要印控制号码或固定号码。
5．危险货物作业，第六份用红纸印刷。
6．规格：长19厘米，宽27厘米。