国家工商行政管理局商标局：
你局核准注册的第_________号_________商标，有效期限将于_________年_________月_________日期满。现申请续展注册。
申请人：_________（章戳）
地址：_________
申请日期：_________年_________月_________日
附件
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││ 续展申请费 元， │
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│ 原注册证一份， │ 续展注册费 元， │
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│商标图样五份，其他。│ 迟 延 费 元。 │
││ │
││地方工商行政管理部门商│
││ 标注册费用收讫专用章 │
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