工程分包合同是指承包商为将工程承包合同中某些专业工程 施工交由另一承包商(分包商)完成而与其签订的合同。以下是查字典范文网小编为大家精心准备的：工程专业分包合同范本3篇，欢迎参考阅读!
发包方:_________________(以下称甲方)
分包人:_________________(以下称乙方)
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规及甲方的有关规定，结合本工程的具体情况和特点，为明确甲乙双方在施工中的权利、责任和义务，经双方友好协商，达成如下协议;
一、工程概况
分包工程名称：_____________工程防水工程
分包工程地点： 工程承包范围：屋面防水卷材及基层处理所需的人工、材料、机械、包质量、包工期、包安全及现场文明施工。 分包方式：包单价、包人工、包机械、包质量、包安全、包工期、包文明施工、包环境保护。
二、工期
1.按甲方确定的进度计划要求工期。
2.施工过程中，乙方必须严格按甲方制订的进度计划，确保各节点计划的完成.
3. 如由于甲方的原因，工期可以延续(必须经甲方项目经理确认为准，其他人员确认无效)，但乙方必须采取积极的赶工措施，确保规定竣工时间的实现。
4. 其他工期延误和顺延约定：出现不可抗力(不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。不可抗力的判别以当地电台、电视台报导为准。一天以上台风，暴雨;由市政府规定的停止施工的各项条件);工期经甲方签字认可后可相应顺延。
四、工程质量标准
本分包工程质量标准双方约定为：一次性验收合格。
6.语言文字和适用法律、行政法规及工程建设标准
6.1本合同使用_汉语_语言
6.2本合同需要明示的法律、行政法规和规章：本合同文件的适用法律是中国和吉林省，法规，及合同文件规定的部门法律、法规。
7.图纸
7.1甲方向乙方提供图纸的日期;本合同经双方签字盖章生效后一周内。
甲方向乙方提供图纸的套数; 1套。
五、双方一般职责
8.甲方代表
姓名：___________ 电话：___________
9.乙方项目经理
姓名：___________ 电话：___________
10.甲方职责
10.1负责该工程全过程管理和协调，并负责同施工总承包方、监理单位和其他相关单位的联系，协调解决属于甲方职责范围。
10.2根据施工图纸及施工说明，在施工前向乙方进行施工技术及安全的交底工作。如图纸变更，以书面形式通知乙方。如乙方不能及时整改或明显不能履行合同，甲方有权单方面终止合同。并终止己完工程剩余工程款。
10.3负责施工过程中的质量、安全、进度等方面的指导、监督、检查和考核。发现问题及时向乙方提出整改意见。
10.4乙方不能及时整改或明显不能履行合同，发生质量、安全事故、进度不满足要求或发生无故停工、不服从管理等事件，甲方有权解除合同，乙方承担相应的经济责任。
10.5乙方不得以任何理由发生集体上访给甲方造成任何影响的行为。
10.6乙方人员、材料、设备的进退场必须获得甲方的同意。如乙方任何人员不能满足现场要求，甲方有权在任意时间和地点责令离开工地，乙方必须无条件执行。
10.7甲方有权对分包工作范围和内容进行调整。
11.乙方职责
11.1乙方人员在施工中应爱护甲方财物，并做好成品保护。对因施工不当或施工质量未达到国家工程质量验收标准造成的设备、材料、工具及其他损失，应负责赔偿。
11.2乙方必须保证足够的款项支付工程所需人工、材料、机械费用，不得以任何理由作为拒绝支付该款项的条件，并承担由此造成的甲方任何直接和间接费用。
11.3特殊工种必须持有有效的上岗操作证并遵守各项操作规程。
11.4乙方有按照甲方统一要求进行文明施工的义务，及时清理由自身施工所产生的建筑垃圾，保持施工场地的清洁。施工完毕应严格按甲方要求做到工完场清，材料机具堆(停)放整齐。做好施工期间车辆进出场的保洁。施工人员按甲方要求统一着装，费用自理。人员进入现场必须按要求佩戴安全防护用品。
11.5乙方人员的交通、吃饭由乙方自行解决，安全保卫等责任由乙方承担。
11.6乙方必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，并为施工场地内自有人员生命财产办理保险。若乙方施工人员在施工现场发生伤亡事故，均由乙方承担经济赔偿及法律责任。人员的劳动综合保险由乙方自行办理，费用由乙方承担。
11.7乙方不得将承揽的工程以任何方式进行转包。分包必须获得甲方同意。
11. 8如施工现场情况发生变化或设计变更等造成乙方的人员、机械的停工费由乙方自行承担。
11. 9施工现场乙方供应的原材料和半成品，如需要取样送检的，乙方应按甲方代表的要求完成取样送检工作，检测费用已含在合同单价中。
11. 10施工期间乙方委派的现场负责人必须24小时在现场。
六、质量与安全
12.双方关于分包工程质量标准的约定：__一次性验收合格__
以国家和吉林省颁发的施工验收规范和质量检验评定标准及设计图纸为准，同时满足甲方的施工要求，在施工过程中乙方要严格按照甲方、监理及业主审批合格后的施工方案施工，否则由此造成的一切损失由乙方自行承担。
13.乙方必须遵守国家的各项安全法规施工，如出现任何安全事故，需乙方承担全部法律及经济责任。
乙方在施工过程中出现因乙方不能满足甲方的工期、质量、安全及配合其他专业施工的现象时，甲方可另行选择其他单位，乙方必须无条件执行并承担相应损失。
七.合同价款与支付
包干综合单价 ：
| 序号 | 项目名称 | 单位 | 单价 | 施工面积 | 材料品牌 |
14.合同总价暂定 157830 元(人民币)，最后结算按照实际完成量结算。
14.1本合同价款采用固定单价方式确定。单价内应考防水工作中所需人工费、材料费(含材料损耗)、机械费、现场安全、环保及文明施工费用、管理费、成品保护费、措施费、工程所在地其它规定费用、保险费、以及为完成本工程所需的辅助材料(水、水泥等)等均含合同包干单价中。一切工作所产生的费用摊销到合同包干单价中，且每项单价在整个工期中固定不变(包括施工期间政策性调整及报价中自购材料风险，风险费用已含在报价及合同价中，结算时不作调整)。乙方向甲方提供建筑安装发票;单价内含税金。
机械设备保险及人员综合保险由分包单位单价内综合考虑，甲方不承担因此产生的任何费用。
本价款在本合同签订后不会因国家、行业及政府相关部门发布的政策性文件进行费用调整，一切价格风险均由乙方承担。
14.2合同价款包括的范围：合同工作范围内的防水工程中所需人工、材料、机械使用等施工现场内所有涉及防水工程的一切工作内容。
费用的计算方法：工程量按实计算，防水材料损耗及搭接等均计入单价。
15.合同价款的支付
15.1甲方向乙方支付工程款(进度款)的时间和方式：
材料进入施工现场，甲方应支付乙方可完成工程量总价款的60%工程款;工程结束验收合格后，扣除质保金，甲方应一次性将所有剩余工程款7日内全部支付乙方。余的情况下无息付清，甲方向乙方付款时，乙方同时向甲方开具由龙井市税务部门提供的建筑安装统一发票。
16.上述分包结算包干单价中包括但不限于施工图纸所规定的全部防水工作内容，还应包含：
16.1乙方的管理费， 规费、利润，应由乙方缴纳的税金等费用。
16.2本身工作范围内的安全文明施工费用、场外道路保洁的人工费。
16.3赶工措施费，农忙、夜间和一年中所有节假日的人员加班加点费。
16.4施工机械的停置及人员窝工费用。
16.5夜间施工所发生的费用、机械进出场的费用。
16.6乙方已经了解和勘察了施工现场及周围环境，在实际施工中，乙方不得提出因现场条件、价格等各种理由增加费用的要求，如发生此情况，甲方有权终止合同，乙方承担由此而对甲方造成的一切损失。
17.由于乙方原因被清退出场或解除合同的，甲方按照实际完成合格工程量和相应结算单价的_70_%给乙方办理工程结算。
八、质量保证期为 5 年。
质量保证期间发生属于保修范围的项目，乙方应在接到通知后的48小时内派人保修。乙方不在约定期限内派人保修，甲方可自行或指派第三方保修，维修费用从乙方质量保证金中扣抵。
九、违约责任
22.出现以下几种情况时，乙方应承担违约责任：
22.
1、乙方未按甲方合理要求的节点完成的，乙方应向甲方支付_每天1000的进度违约金，且不得影响下一节点的完工时间。
22.
2、由乙方负责的部分分项质量不合格者除无条件返工外，同时应向甲方支付_10000__元的违约金。
22.
3、乙方人员未持有相关上岗证件导致甲方被行政机关处罚的，乙方应向甲方支付每人_1000元的违约金。
22.
4、乙方人员配置不符合要求或未经甲方同意擅自变更现场管理人员的，乙方应向甲方支付每人500元的违约金。
22.
5、乙方违反甲方相关规章制度和管理要求的，应向甲方支付每次300元的违约金。
十
一、争议
23.甲乙双方在履行合同时发生争议，双方可进行友好协商，协商不成或不愿协商时，双方约定向龙井市人民法院提起诉讼。
24.发生争议后，无论争议是否已解决，双方都应继续履行合同，保持工作连续，保护已完成工作成果，除非双方已同意解除合同或人民法院要求解除合同。
十
一、合同解除
25.出现以下情况之一，甲方有权单方解除合同并追求乙方的责任：
25.
1、乙方施工期间不遵守现行法律法规或国家强制性标准，如质量、安全、文明施工达不到甲方标准要求(出现严重质量事故或存在严重隐患且整改不力时)。
25.
2、因乙方原因停工三天及以上者。
25.
3、施工进度严重滞后，虽经努力仍无法改变现状时。
25.
4、不服从甲方现场管理，经甲方二次书面通知整改仍无改进时。
25.
5、内部组织管理混乱，已无能力组织正常施工时。
25.
6、未严格遵守协议或协商约定，不履行或恶意拖欠、拒发工人工资或挪用工程款造成不良后果。
25.
7、工人蓄意闹事、围攻甲方场所或群体上访、媒体曝光的。
25.
8、将工程再分包、转包的。
25.
9、乙方人员在现场发生群殴，且不管是什么原因。
十
二、其他
2
6、乙方必须向甲方提供有效的企业证件(营业执照、资质等级证书、经营手册、安全生产许可证等)的复印件，并且在复印件上加盖单位红章。担保单位的企业证件一同提供。
2
7、未尽事宜双方另行协商。
2
8、本合同一式四份，由甲乙双方各两份，经双方签字盖章后生效。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
年 月 日 年 月 日
发包方：___________村民委员会(以下简称甲方)
承包方：_____________________(以下简称乙方)
为了农业科学技术的推广，改变传统陈旧的农业耕作形式，甲方将集体所有的农用耕地承包给乙方，用于农业科技的开发应用。根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规和政策规定，甲乙双方本着平等、自愿、有偿的原则，签订本合同，共同信守。
一、土地的面积、位置
甲方经村民会议同意并报乡人民政府批准，将位于_________乡______村面积_________亩(具体面积、位置以合同附图为准)农用耕地承包给乙方使用。土地方位东起_________，西至_________，北至_________，南至_________。附图已经甲乙双方签字确认。
二、土地用途及承包形式
1.土地用途为农业科技园艺开发、推广、培训、服务及农业种植和养殖。
2.承包形式：个人承包经营。
三、土地的承包经营期限
该地承包经营期限为____年，自_____年____月____日至_____年____月___日止。
四、地上物的处置
该地上有一口深水井，在合同有效期内，由乙方无偿使用并加以维护;待合同期满或解除时，按使用的实际状况与所承包的土地一并归还甲方。
五、 承包金及交付方式
1.该土地的承包金为每亩每年人民币_____元，承包金每年共计人民币_____元。
2.每年_____月___日前，乙方向甲方全额交纳本年度的承包金。
六、甲乙双方的权利和义务
(一)甲方的权利和义务
1.对土地开发利用进行监督，保证土地按照合同约定的用途合理利用。
2.按照合同约定收取承包金;在合同有效期内，甲方不得提高承包金。
3.保障乙方自主经营，不侵犯乙方的合法权益。
4.协助乙方进行农业高新技术的开发、宣传、褒奖、应用。
5.按照合同约定，保证水、电畅通，并无偿提供通往承包地的道路。
6.按本村村民用电价格收取乙方电费。
7.为乙方提供自来水，并给予乙方以甲方村民的同等待遇。
8.在合同履行期内，甲方不得重复发包该地块。
(二)乙方的权利和义务
1.按照合同约定的用途和期限，有权依法利用和经营所承包的土地。
2.享有承包土地上的收益权和按照合同约定兴建、购置财产的所有权。
3.享受国家规定的优惠政策。
4.享有对公共设施的使用权。
5.乙方可在承包的土地上建设与约定用途有关的生产、生活设施。
6.乙方不得用取得承包经营权的土地抵偿债务。
7.保护自然资源，搞好水土保持，合理利用土地。
七、合同的转包
1.在本合同有效期内，乙方经过甲方同意，遵照自愿、互利的原则，可以将承包的土地全部或部分转包给第三方。
3.本合同转包后，甲方与乙方之间仍应按原承包合同的约定行使权利和承担义务;乙方与第三方按转包合同的约定行使权利和承担义务。
八、合同的变更和解除
1.本合同一经签订，即具有法律约束力，任何单位和个人不得随意变更或者解除。经甲乙双方协商一致签订书面协议方可变更或解除本合同。
2.在合同履行期间，任何一方法定代表人或人员的变更，都不得因此而变更或解除本合同。
3.本合同履行中，如因不可抗力致使本合同难以履行时，本合同可以变更或解除，双方互不承担责任。
4.本合同履行期间，如遇国家建设征用该土地，甲方应支付乙方在承包土地上各种建筑设施的费用，并根据乙方承包经营的年限和开发利用的实际情况给予相应的补偿。
5.如甲方重复发包该地块或擅自断电、断水、断路，致使乙方无法经营时，乙方有权解除本合同，其违约责任由甲方承担。
6.本合同期满，如继续承包，乙方享有优先权，双方应于本合同期满前半年签订未来承包合同。
九、违约责任
1.在合同履行期间，任何一方违反本合同的约定，视为违约。违约方应按土地利用的实际总投资额和合同未到期的承包金额的20% 支付对方违约金，并赔偿对方因违约而造成的实际损失。
2.乙方应当按照本合同约定的期限足额支付租金。如乙方逾期30日未支付租金，则甲方有权解除本合同。
3.本合同转包后，因甲方的原因致使转包合同不能履行，给转包后的承包方造成损失的，甲方应承担相应的责任。
十、合同纠纷的解决办法
本合同履行中如发生纠纷，由争议双方协商解决;协商不成，双方同意向_______________仲裁委员会申请仲裁。
十
一、本合同经甲乙双方签章后生效。
十
二、本合同未尽事宜，可由双方约定后作为补充协议，补充协议(经公证后)与本合同具有同等法律效力。
十
三、本合同一式_____份，甲乙双方各_____份。
附:土地平面图
发包方：(盖章)_____________
承包方：(签字)_____________
法定代表人：(签字)_________
签约日期：_______年___月___日
签约地点：__________
发包方(甲方)：________________________________
地 址：____________ 邮码____________ 电话____________
法定代表人：____________ 职务____________
承包方(乙方)：________________________________
地 址：____________ 邮码____________ 电话____________
法定代表人：____________ 职务____________
依照《中华人民共和国合同法》和________市的有关规定，经双方协商一致，签订本合同，并严肃履行。
第一条 工程项目
一、工程名称：________________
二、工程地点：________________
三、工程编号：________________
四、工程范围和内容：全部工程建筑面积________平方米。(各单项工程详见工程项目一览表)
五、工程造价：全部工程施工图预算造价人民币________元，其中：人工费________元。(各单项工程详见工程项目一览表)
第二条 工程期限
一、开竣工日期：依照国家颁布的工期定额，经双方商定，本合同工程开竣工日期如下：
全部工程自________年____月____日开工，至________年____月____日竣工。(各单项工程开、竣工日期详见工程项目一览表)
二、施工前各项准备工作，双方应根据工程协议书中第三条规定，分别负责按时完成。
三、在施工过程中，如遇下列情况，可顺延工期。顺延期限，应由双方及时协商，签订协议，并报有关部门备案。
1.由于人力不可抗拒的灾害，而被迫停工者;
2.因甲方变更计划或变更施工图，而不能继续施工者;
3.因甲方不能按期供图、供料、供设备或所需材料、设备不合要求，而被迫停工或不能顺利施工者。
第三条 物资供应
一、全部工程所需的物资按下列第( )项供应方式办理：
1.特殊材料、统配部管材料及统配部管机电产品，均由甲方负责采购，供应至乙方指定地点。其他材料由乙方负责采购供应。
2.统配、部管材料，由乙方负责办理申请、订货、调剂合用，特殊材料及统配、部管的机电产品，由甲方负责采购供应至乙方指定地点，其他材料均由乙方负责采购供应。
3.包工不包料工程，全部材料、设备由甲方采购供应到现场或指定的加工地点。
4.其他方式：
二、由甲方负责供应材料和设备的品种、规格、数量及进场期限，详见甲方供应材料、设备一览表。
三、成套设备和非标准设备，由甲方负责办理申请、订货及加工，引进成套设备在交付乙方前，由甲方负责检验(甲方委托乙方总包承办设备订货及非标准设备加工，应另签订协议)。
四、工程所需材料，如因供应部门规格、品种或材质不能满足工程要求必须以其他规格、品种代替或加工处理时，应事先取得原设计单位和甲方同意，并由三方签订协议后实行。由于代用或加工而发生的量差、价差及加工费，应按现行规定办理结算。
五、凡应附有合格证明的材料，在进场时必须由供应方负责验证;如无合格证明，必须经供应方试验合格后方准使用，其试验费用，应由供应方负担。因建设单位或设计单位对有出厂合格证明的材料要求重新试验，其试验费用，应由甲方负担。
六、由甲方负责供应的材料和设备，如未按期供应或规格、质量不符要求，经双方努力仍无法解决，因此造成乙方的损失，应由甲方负担。
第四条 工程款结算
一、全部工程造价的结算方式。按下列第( )项规定办理：
1.以审查后的施工图预算加增减变更预算进行结算。
2.按施工图预算加包干系数确定的包干造价结算，包干范围以外的费用;另按有关规定付款。
3.按标准施工图单方造价包干结算，包干范围以外的费用，另按有关规定付款。
4.包工不包料工程，按预算定额规定的人工费结算。
5.招标的工程，按中标的价款结算。
二、工程款拨付与结办法，按现行规定办理(详见附件)。
第五条 施工与设计变更
一、乙方要依据国家颁发的施工验收规范和质量检验标准以及设计要求组织施工，要全部达到合格。
二、要坚持按图施工，任何一方不得随意变更设计。如遇下列情况给对方适成窝工、返工、材料、构件的积压、施工力量和机械调迁等损失，应由责任方负担：
1.施工中如发现设计有错误或严重不合理的地方，乙方应以书面形式通知甲方，由甲方在7天内与原设计单位商定，提出修改或变更设计文件，经甲乙双方签订协议后，方准施工。
2.在施工中，如遇设计变更超出原设计标准或规模时，应在施工前按审批程序重新报批，经审查处审核工程预算，经办银行审查投资后，并由甲乙双方签订协议，方可施工。否则，任何一方不得强行施工。
3.在施工中，如遇中途停建、缓建，甲乙双方对在建工程，应商定做到安全部位。
4.在施工中，如发现甲方投资不足，不能按时拨付工程进度款，而中途停建、缓建，给乙方造成的损失，应由甲方承担。
三、乙方应严格执行隐蔽工程验收制度，凡隐蔽工程完成后，必须经过验收作出记录，方能继续进行下一工序的施工。一般隐蔽工程由乙方自行检查验收，并作好记录，重大或复杂隐蔽工程，应由乙方书面通知甲方和设计单位共同进行验收，并办理隐蔽工程验收手续。如甲方未届时参加，乙方可自行检查验收，甲方应予承认。
四、甲乙双方在施工中遇到工程生项，应按定额管理办法报批。变更工程协议所附的变更预算，应在施工前及时送经办银行，做为结算工程款之依据。
第六条 竣工验收、结算与保修
一、乙方在单项工程竣工前5日将验收日期以书面通知甲方届时验收，如甲方不能按时参加验收，须提前通知乙方取得乙方同意后，另订验收日期，但甲方须承认竣工日期，如再不按时参加验收，其所发生的管理费和各项损失均由甲方承担。并偿付给乙方按预算造价每日万分之一的逾期违约金。
二、竣工工程验收合格，从验收之日起3天内，乙方向甲方移交完毕。如甲方不能按期接管、致使验收后的工程发生损失，应由甲方承担。
三、本项工程中的单位工程，如需单独移交甲方，在移交时，双方应办理中间验收手续，作为该单位竣工工程验收之依据。
四、在进行竣工工程验收中，如发现工程质量不符合规定，乙方应负责无偿修理或返工，并在双方议定的措施和期限内完成。经验收合格后，再行移交。由此造成工程逾期交付的，乙方应偿付给甲方按预算造价每日万分之一的逾期违约金。
五、工程已基本竣工，如遇某种材料或设备双方均无法解决，致使该项工程不能全部按期竣工，经双方研究同意，可做减项竣工，并对已完工程进行竣工验收和办理移交手续。
六、竣工工程验收，以国家颁发的施工验收规范、技师检验标准及施工图为依据。在进行竣工验收时，乙方应在验收前10天向甲方提供以下文件：
1.增减变更文件和其他洽商记录;
2.隐蔽工程验收记录和中间交工验收记录;
3.工程竣工后，应绘制竣工图，工程变更不大的由施工单位在原施工图上加以说明，提交建设单位存档。工程变更较大的，可以由建设单位自绘或委托设计单位、施工单位绘制竣工图。
七、乙方在单项工程竣工验收后，属于民用建设项目应于竣工验收后15天内，属于工业建设项目，应于竣工验收后30天内，将竣工结算件送交甲方进行审查。甲方应在接到竣工结算件后，民用建设15天内，工业建设20天内审查完毕，如到期未提出异议，由经办银行审定拨款。
八、工程竣工验收后，乙方对施工的土建工程质量负责保修一年，采暖工程保修第一个采暖期内。在保修期内，确由施工单位责任造成的屋面漏雨、管道漏水、漏气、堵塞等质量事故，乙方应负责无偿修理。(属于专业性建筑安装工程按国务院各有关主管部门的特殊规定办理)
九、工程未经验收，甲方提前使用或擅自动用，由此而发生的质量或其他问题，由甲方承担责任。
第七条 违约责任和仲裁
一、由于乙方责任未按本合同规定的日期竣工，(以竣工验收合格日期计算)每逾期一天，应偿付给甲方按预算造价万分之一的逾期违约金;属于包工不包料的，每逾期一天，应偿付给甲方按预算人工费千分之二的逾期违约金。
二、甲乙双方不得借故拖欠各种应付款项，如拖期不付，按银行的短期贷款利率偿付给对方逾期付款违约金。
三、实行合理化建议奖和提前竣工奖的，甲乙双方应根据有关政策的规定，另行协议。
四、建筑安装工程承包合同发生纠纷时，当事人双方应及时协商，协商不成时，任何一方均可申请各级城乡建设委员会或双方上级业务主管部门，进行调解;解决不了的，可选择下述第( )项处理：
(1)向建筑物所在地的仲裁委员会申请仲裁，
(2)直接向人民法院起诉。
第八条 附则
一、预算审查手续，由建设单位将建筑安装工程承包合同(附施工图预算)送市建设工程合同预算审查处审查。要求鉴证的，可到建筑物所在地的区、县工商行政管理局进行鉴证。
二、在本合同签订之前，双方签订的施工准备合同(工程协议书)，可做为本合同之附件。
三、招标工程，按《市建设工程招标、投标暂行办法》签订合同。
四、双方商定的其他事项：
第九条 合同附件
一、工程项目一览表。
二、全部施工图纸。(合同正本有此附件)
三、施工图预算。(合同正本及建设银行有此附件)
四、甲方负责供应的材料、设备一览表。
五、有关协议：
六、有关补充合同：
第十条 合同份数及有效期
一、本合同一式____ 份，甲乙双方各执正本一份，并分别报送双方业务主管部门副本一份。
二、本合同自双方签订之日起生效。在全部工程竣工验收并结清尾款后失效。
建设单位(发包方)：____________________
工程负责人：____________________________
____年____月____日
建工单位(承包方)：____________________
工程负责人：____________________________
____年____月____日
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