保险单号码：_________
编号：_________
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│ 投 保 单 位 │ │
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│被保险人人数│人（另附被保险人名单一式三份）│
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│ 被保险人的受益人 │按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据 │
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│保险金额总数│人民币│
││（大写） │
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│ 保 险 费 率 │每年每千元元角│
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│ 保 险 费 │人民币│
││（大写） │
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│ 保 险 期 限 │自年月日零时起│
││至年月日二十四时止│
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│被保险人从事主要工种│ │
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│ 备 注 │每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额元。 │
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投保单位（签章）：_________
_________年____月____日